Inschrijven
Registration

Vanwege drukte is het niet mogelijk om onbeperkt nieuwe patiënten aan te nemen. Woont u in postcodegebied 3034 of 3062 (alleen Nieuw Kralingen) én heeft u nog geen huisarts in de directe omgeving, dan kunt u zich bij ons inschrijven. Let wel: we nemen geen patiënten over van huisartsen uit de omgeving.

Vul het formulier onderaan helemaal in, en voeg een kopie van uw ID of verblijfsdocument bij. U ontvangt dan binnen 1 week bericht van ons.

Due to high demand, it is not possible to accept an unlimited number of new patients. If you live in postal code area 3034 or 3062 (Nieuw Kralingen only) and do not yet have a GP in the immediate area, you can register with us. Please note: we do not accept patients transferring from other local GPs.

Please fill out the form at the bottom completely and attach a copy of your ID or residence document. You will hear from us within 1 week.

Uw gegevens / Your details

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks

Bijlage (maximaal 4 bestanden / 50MB) / Attachment

InschrijvenRegistration

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Inschrijven
Registration